Sozialrecht: Auslegung von Kodierbestimmungen als Rechtsvorschrift obliegt den dazu berufenen Rechtsanwendern

Sozialgericht Osnabrück Urteil vom 14.02.2018 S 34 KR 576/16

Hintergrund

Streitig zwischen den Parteien ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin, Trägerin eines Krankenhauses, behandelte einen von der Beklagten versicherten Patienten. Dafür stellte sie der Beklagten auf Grundlage der Fallpauschale A13F 15.389,95€ in Rechnung, wobei sie unter anderem den allein streitigen OPS-Code 8.98f zugrunde legte. Die Beklagte beglich die Rechnung nicht.

Daraufhin erhob die Klägerin begründet Klage.

Gründe

Die Klägerin habe einen Anspruch auf die Vergütung der Krankenhausbehandlung aus §§ 108 f. SGB V, § 7 KHEntgG und § 17b KHG i. V. m. der Fallpauschalenvereinbarung für das Jahr 2015 ggf. in Verbindung mit § 14 Abs. 1a der Entgeltvereinbarung für das Jahr 2015.

Die Strukturvoraussetzungen des OPS-Codes 8-98f seien, wie das MDK-Gutachten (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) bestätige, erfüllt. Entscheidend dabei sei nicht, die Zugrundelegung der richtigen rechtlichen Maßstäbe, sondern nur die tatsächlich-medizinische Feststellung der Erfüllung der Strukturvoraussetzungen. Diese trugen, unter späterer Zugrundelegung des richtigen Maßstabes, die Abrechenbarkeit des Codes 8-98f.

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes gelten die Kodierbestimmungen als Rechts-vorschriften deren Auslegung zuvörderst Rechtsanwendung sei. Eine Beweiserhebung durch Sachverständige komme nur zur Klärung spezifisch medizinischer Begriffe in Betracht. Dies gelte auch für die Krankenkassen und den MDK. Die vom MDK erhobenen Untersuchungsbefunde sowie die vom MDK getroffenen medizinischen Feststellungen seien für die Krankenkassen verbindlich, nicht aber deren rechtliche Würdigung.

Mit den Feststellungen des MDK sei in ausreichendem Umfang eine Behandlungsleitung im Sinne des 8-98f belegt. Dass eine 24-stündige Anwesenheit an sieben Tagen die Woche erforderlich sei, sei im Ansatz unzutreffend. Diese Anforderung ließe sich weder aus dem Wortlaut noch ergänzend aus der Systematik ableiten. Ein Vergleich mit anderen Prozedurkodes zeige, dass die Anwesenheit von Behandlungsleitung bzw. bestimmten Ärzten durchaus näher geregelt werde, wenn dies gewollt sei. So regele der OPS-Kode 8-981 sehr detailliert, welcher Fachrichtung die Ärzte mit 24-stündiger Anwesenheitspflicht angehören müssen. „Fachliche Behandlungsleitung“ im Sinne des OPS-Kodes 8-981 verlange keine durchgehende persönliche Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie bzw. seines Vertreters.

Bewertung

Das Sozialgericht Osnabrück schafft durch sein Urteil Klarheit. Dadurch, dass die rechtliche Auslegung und Würdigung den Behörden und Gerichten vorbehalten ist, wird zum einen eine fachliche Aufgabenteilung geschaffen, zum anderen die Möglichkeit im Streitfall bei der Zugrundelegung von falschen Maßstäben durch Krankenhäuser oder den MDK doch noch zu einem rechtlich richtigen Ergebnis zu kommen. Die Ausnahmeregelung der Heranziehung von medizinischen Sachverständigen zur Aufklärung medizinischer Begriffe, lässt diese Aufgabenteilung verhältnismäßig erscheinen.