Diagnosis Related Groups (DRG)

Die Vergütung von vollstationär erbrachten Krankenhausleistungen ist in ihrer wirtschaftlichen Bedeutung für die Krankenhäuser nicht zu unterschätzen und stellt eine, wenn nicht sogar die bedeutende, Einnahmequelle dar. Vor dem Hintergrund der Bedeutsamkeit dieser Einnahmequelle ist ein effizientes, ergebnisorientiertes DRG-Management um so wichtiger, als nur so der für die Liquidität der Krankenhausträger erforderliche Cash-Flow gewährleistet werden kann.

DRG-Management

rnsp-logoEin effizientes und ergebnisorientiertes DRG-Management setzt nicht nur eine umfassende Dokumentation des ärztlichen und nichtärztlichen Dienstes und eine sachgerechte Primärkodierung, sondern im Fall von Auffälligkeits- und Fehlbelegungsprüfungen etc., ein flexibles und zeitnah agierendes Medizincontrolling voraus.

„Nachverfahren“

Das Medizincontrolling hat nicht nur das strenge Fristenregime der PrüfvV, dass sich mit der PrüfvV 2017 etwas entschärfen wird, zu beachten, sondern muss im sog. „Widerspruchsverfahren“, demnächst gem. § 9 PrüfvV 2017 als „Nachverfahren“ bezeichnet, nicht nur mit medizinischem, sondern auch mit juristischem Sachverstand argumentieren.

Wenn eine Krankenhausbehandlung aus medizinischer Sicht sinnvoll erscheint, ist sie zugleich „erforderlich“ im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

Krankenhausträger

Wir bieten Krankenhausträgern Beratung und Unterstützung bei der außergerichtlichen und gerichtlichen Geltendmachung von Krankenhausvergütungsansprüchen; dies im Widerspruchsverfahren, ab 2017 gem. § 9 PrüfvV 2017 „Nachverfahren“, indem wir zum Gutachten des MDK und der Entscheidung der Krankenkasse medizinisch und rechtlich substantiierte Stellungnahmen abgeben und im Klageverfahren, indem wir die Vergütungsansprüche einklagen bzw. gegen unbegründete Erstattungsansprüche verteidigen.

Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVV)

Bislang erhalten psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser für ihre Leistungen tagesgleiche Pflegesätze, gedeckelt durch krankenhausindividuelle Budgets.

Krankenhausindividuelle Budgets

rnsp-logoVon diesem Entgeltsystem möchte die Politik mit dem Ziel abrücken, ein Fallpauschalensystem auch im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen stationären Versorgung zu etablieren. Die teils heftigen Proteste haben dazu geführt, dass ein Budgetsystem, analog dem DRG-System, nicht eingeführt wird. Derzeit sieht es so aus, als ob krankenhausindividuelle Budgets, die auf den zuvor verhandelten Budgets basieren sollen, aufgelegt werden; abschließend geregelt ist dies indes noch nichts.

Vergütungssysteme …

Unabhängig von dieser zukunftsweisenden und für Krankenhausträger praxisrelevanten Frage, welches konkrete Vergütungssystem implementiert wird, sind Abrechnungsprüfungen, insbesondere Fehlbelegungsprüfungen, durch Krankenkassen schon seit langem Alltag und werden, ebenfalls unabhängig vom Vergütungssystem, Alltag bleiben.

Um den auch für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser essentiellen Cash-Flow zu gewährleisten, sind, wie auch bei den DRG-Krankenhäusern, neben einer umfassenden Dokumentation und sachgerechten Primärkodierung, vom Medizincontrolling das Fristenregime der jeweils geltenden PrüfvV zu beachten und die Widerspruchsverfahren, demnächst gem. § 9 PrüfvV 2017 „Nachverfahren“, zu führen.

Psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser

Psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern bieten wir unsere Beratung und Unterstützung bei der außergerichtlichen (Widerspruchsverfahren, ab 2017 „Nachverfahren“) und gerichtlichen Geltendmachung von Vergütungsansprüchen bzw. die Verteidigung gegen unbegründete Erstattungsansprüche an.

  • Abrechnungsprüfung
  • Ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe (AOP)
  • Budgetverhandlungen
  • Bundespflegesatzverordnung (BPflV)
  • Deutsche Kodierrichtlinie (DKR)
  • Fallpauschalenkatalog
  • Fallpauschalenvereinbarung (FPV)
  • Fallzusammenführung
  • Fehlbelegungsprüfung
  • G-AEP Kriterien
  • International Statistical Classificatin of Diseases and Related Health Problems (ICD)
  • Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)
  • Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)
  • Krankenhausvergütung
  • Operationen- und Prozedurenschlüssel
  • Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV)
  • Überschreitung der oberen Grenzverweildauer (OGVD)
  • Überschreitung der unteren Grenzverweildauer (UGVD)

Unsere Fachanwälte und Anwälte mit dem Schwerpunktthema DRG, GOÄ, PEPP & EBM

Terminvereinbarung: +49 228 908 728-0

Aktuelles zum Thema DRG & PsychVV

DRG: Notdienst durch Hausärzte in Krankenhäusern

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DRG: Kein Nachforderungsanspruch wegen Verwirkung

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