Bayrisches Landessozialgericht Urteil vom 25.01.2018

Hintergrund

Streitig ist die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 4.326,8€.

Die bei der Beklagten und späteren Berufungsklägerin Versicherte wurde in der Zeit vom 22.12.2012 bis 03.01.2013 in der Klinik für Neurologie des Krankenhauses R der Klägerin und Berufungsbeklagte stationär behandelt. Die Versicherte war mit Verdacht auf eine linkscerebrale transistorische ischämische Attacke in die Klinik der Klägerin verlegt worden.

Die Klägerin stellte der Beklagten eine Rechnung in Höhe von 11.526,99€, welcher die Diagnosis Related Group (DRG) B39B zugrunde lag. Diesen Betrag wies die Beklagte an die Klägerin am 16.01.2013 an.

Der Sozialmedizinische Dienste (SMD) stellte fest, dass der stationäre Aufenthalt der Versicherten mit der DRG B04C abzubilden sei. Aus den vom Krankenhaus vorgelegten Unterlagen ergäben sich nicht die Voraussetzungen für den angegebenen OPS 8-981. Zur Kodierung dessen sei als Mindestmerkmal ein 24-Stunden-Monitoring von 6 Vitalparametern erforderlich, welches nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen und Behandlungen unterbrochen werden dürfe. Im vorliegenden Fall sei die Versicherte jedoch bereits am Aufnahmetag auf die Toilette mobilisiert worden. Es sei den Unterlagen nicht zu entnehmen, dass bei der Mobilisation ins Badezimmer ein Monitoring weitergeführt worden sei. Demzufolge ergab sich der Stellungnahme des SMD lediglich ein Zahlbetrag in Höhe von 7.236,17€.

Aufgrund dessen rechnete die Beklagte in Höhe der Differenz von 4.326,82€ mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin auf.

Die Klägerin erhob sodann Klage auf Zahlung des Restbetrages in Höhe von 4.326,82€ zum Sozialgericht Regensburg. Die Beklagte wurde zur Zahlung verurteilt.

Hiergegen wandte sich die Beklagte in der Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht.

Gründe

Die Berufung der Beklagten sei zulässig aber unbegründet. Der Klägerin stehe der Vergütungsanspruch zu, § 109 Abs. 4 S.3 SGB V, § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz.

Die im OPS 8-981.1 beschriebenen Mindestmerkmale bei der Behandlung der Patientin seien unstreitig erfüllt. Streitig sei allein die Frage gewesen, ob der kurze Gang zur Toilette, der als solcher ebenfalls unstreitig ist, eine – schädliche – Unterbrechung des Monitorings im Rahmen des OPS 8-981.1 darstelle.

Der Toilettengang als grundpflegerisch zu begleitende Maßnahme stelle zwar eine tatsächliche Unterbrechung dar. Jedoch sei die OPS-Regelung dahingehend auszulegen, dass nur eine medizinisch relevante Unterbrechung schädlich sei, was bei einem Toilettengang eindeutig zu verneinen sei.

Bewertung

Die OPS-Regelung OPS 8-981.1 sah bereits eine Möglichkeit der unschädlichen Unterbrechung des Monitorings vor und war somit einer weiteren Konkretisierung durch Auslegung offen. Die Auslegung des Senats diese um den Gang zur Toilette im Wege der verfassungskonformen Auslegung zu ergänzen, entspricht den selbstverständlichen menschlichen Bedürfnissen. Alternative dazu wäre das regelmäßige und vergleichsweise kostenintensive Legen eines Blasenkatheters. Das Urteil des Bayerischen Landessozialgericht wird demgegenüber jedoch zusätzlich auch dem Schutz der Menschenwürde, Art. 1 GG, und dem allgemeinen Freiheitsgrundrechts, Art. 2 Abs. 1 GG gerecht.