Bundessozialgericht, Urteil vom 17.9.2013, B 1 KR 2/12 R

Hintergrund

Die Beteiligten streiten über die Vergütung von drei vorstationären Behandlungen.

Die Klägerin ist Trägerin des als Eigenbetrieb geführten Klinikums P.  Vertragsarzt Dr. Sch. verordnete der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten, am 5.10.1974 geborenen Beklagten „vorstationäre OP-Vorbereitung“ zur Cholecystektomie (15.6.2005). Das Klinikum diagnostizierte am gleichen Tage sonographisch Gallensteine. Die Beklagte wurde dreimalig im Rahmen der Gallensteinbehandlung bei der Klägerin vorstellig. Im Nachgang der jeweiligen Behandlung beglich die Beklagte die jeweils berechnete Fallpauschale für die vollstationäre Behandlung, nicht aber jeweils weitere 100,72€ für die vorstationär erbrachten Leistungen.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 39 Abs. 1, § 109 Abs. 4, § 115a Abs. 2 S 1 SGB V iVm § 8 Abs. 2 S 3 Nr. 3 KHEntgG sowie der Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V. Die Klägerin beantragt, die Urteile des Bayerischen Landesozialgerichts vom 27. September 2011 und des Sozialgerichts Landshut vom 14. Dezember 2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 302,16 EUR nebst Zinsen zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen. Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die Klägerin keine Vergütungsansprüche für drei vorstationäre Krankenhausbehandlungen von Versicherten der beklagten KK hat.

Gründe

Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse für vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung entsteht nach näherer Maßgabe von § 115a Abs. 3 SGB V zur Anspruchshöhe unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung  in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt, den speziellen Anforderungen des § 115a Abs. 1 und 2 SGB V genügt, erforderlich und abrechenbar vgl. § 8 Abs. 2 S 3 KHEntgG ist.  Die vorstationäre Behandlung der Versicherten habe diese Voraussetzungen nicht erfüllt, denn sie sei nicht gesondert abrechenbar gewesen. Die vor- und nachstationäre Behandlung in Krankenhäusern, in denen das KHEntgG anwendbar ist (vgl. § 1 Abs. 1 und 2 KHEntgG), insbesondere in DRG-Krankenhäusern, wird für alle Benutzer einheitlich nach § 115a SGB V vergütet (§ 1 Abs. 3 S 1 KHEntgG). § 8 Abs. 2 S 3 KHEntgG schränkt allerdings die Möglichkeit einer Abrechnung ein. Unter anderem ist eine vorstationäre Behandlung neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar. Dieser Ausschluss einer gesonderten Berechnung für eine vorstationäre Behandlung neben der Fallpauschale gilt nur, wenn das Krankenhaus für eine voll- oder teilstationäre Behandlung eine Fallpauschale als Vergütung verlangen kann und sowohl die vor- als auch die voll- oder teilstationäre Behandlung übergreifend einen einzigen Behandlungsfall betrifft. Der Ausschluss greife vorliegend ein, da die Klägerin für die vollstationäre Behandlung der Versicherten Fallpauschalen als Vergütung verlangen konnte und sich die vollstationäre an die vorstationäre Krankenhausbehandlung jeweils im Rahmen eines Behandlungsfalls anschloss. Daneben bestimmt § 17b Abs. 1 S 1 Halbs. 1 KHG, dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist, das im Differenzierungsgrad praktikabel ist und den Komplexitäten und Komorbiditäten gerecht werden solle, § 17b Abs. 1 S 2 KHG. Lediglich dann, wenn keine Fallpauschale für den Behandlungsfall anfiele, sei vorstationäre Behandlung isoliert zu vergüten. Soweit dagegen in einem Behandlungsfall eine Fallpauschale anfiele, decke sie auch die einzubeziehenden vorstationären Behandlungen mit ab.

Wesentlich bei den ‚bisherigen‘ Abrechnungsmöglichkeiten wäre gewesen, dass vorstationäre Behandlung seit Beginn der schrittweisen Einführung von Fallpauschalen nicht zusätzlich zur Fallpauschale abrechenbar gewesen seien. Schon § 14 Abs. 4 S 4 BPflV 1995 stellte klar, dass eine vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar ist, um Doppelzahlungen zu vermeiden. Die Fallpauschale deckte bereits die gesamte Behandlung „des Krankheitsfalles“ unabhängig von der Verweildauer ab. Verkürzungen der Verweildauer seien dem Krankenhaus generell über eine Verringerung der Kosten nach Maßgabe der Budgetregelungen zugutegekommen.

Der Einwand der Klägerin, eine Überschreitung der Zeitgrenzen des § 115a Abs. 2 S 1 SGB V lasse den Abrechnungsausschluss entfallen, greift dagegen nicht durch. Wie dargelegt sei rechtlich vielmehr entscheidend, dass jeweils sowohl die vor- als auch die voll- oder teilstationäre Behandlung übergreifend einen einzigen Behandlungsfall im Sinne eines zusammenhängend behandelten Krankheitsfalles beträfe.

Die Klägerin habe in allen drei Fällen die dargelegten Voraussetzungen eines Ausschlusses der gesonderten Abrechnung der vorstationären Leistungen erfüllt. Sie habe für die vollstationäre Behandlung der Versicherten jeweils Fallpauschalen als Vergütung verlangen können. Die vorstationäre und die vollstationäre Krankenhausbehandlung seien auch jeweils im Rahmen eines Behandlungsfalls erfolgt. Dabei sei im Rahmen der der vor- und vollstationären Behandlung der Beklagten dieselbe Gesamtzielrichtung verfolgt worden.

Bewertung

Der Entscheidung des Bundessozialgerichts ist zuzustimmen. Es setzt den Willen des Gesetzgebers klar um und stützt dadurch das System der Fallpauschalen, dass die Vereinheitlichung und Vereinfachung der Abrechnungsmöglichkeiten fördern soll. Das Urteil hält die Krankenhäuser dazu an die bestehenden Normen praktisch umzusetzen, um dadurch die Etablierung eines für Patient und Krankenhaus tragbaren und durchsichtigen Systems zu unterstützen.